海外の病院の問診票（メディカルフォーム）の書き方｜初診の受付で使う英語と記入例

クリニックで初めて診てもらうときは、まず受付で予約があること・初診であることを伝え、メディカルフォーム（問診票）を記入することが多いです。

また、健康保険に加入するときや学校や幼稚園へ入学するときなどにもメディカルフォーム（問診票）を書く機会があります。

病気の名前や薬の名前など聞いたことのない英単語もあると思いますので、メディカルフォームの記入の仕方や知っておきたい英単語をご紹介します。あわせて、初診時の受付で使う単語もご紹介します。

メディカルフォーム（問診票）とは？いつ書くの？

メディカルフォームは、日本の病院の問診票にあたるものです。英語では medical form のほか、patient form、new patient form、health history form などと呼ばれます。名前・生年月日・住所・保険のほかに、アレルギー、今までにかかった病気、飲んでいる薬などを英語で書きます。

メディカルフォームに記入する内容は提出先やフォームによって多少異なりますが、名前や生年月日などの個人情報の他に、下記のような質問が考えられます。

• アレルギーの有無
• 既往歴（今までにかかった病気）
• 手術歴
• 服薬中の薬、常習的に飲むサプリメントなど
• 体質的に合わなかった薬の有無
• 現在治療中の病気・怪我の有無

病院によっては、予約のあとにメールや患者用サイト（patient portal）で、問診票を前もってオンラインで書くよう案内されることもあります。紙の問診票は、クリップボードにはさんで渡されることが多いです。初診の日は、少し早めに着くようにしましょう。

書く前に用意しておくもの

病名や薬の名前は、その場で調べると時間がかかります。出発前や受診の前に、次のものを英語でメモしておくと安心です。

• 飲んでいる薬の名前（成分名）と量。薬そのものか、薬の袋・説明書の写真
• アレルギーがあるもの（食べ物・薬・そのほか）
• 今までにかかった大きな病気・手術と、その年
• 予防接種の記録（英文のもの）
• 保険証（insurance card）と写真付きの身分証（photo ID）

予約の電話のかけ方や、予約のときに聞かれることは「病院予約の英語フレーズ｜海外での電話のかけ方とかかりつけ医の探し方」、予防接種の記録の英語は「「予防接種」は英語で？ワクチン名一覧と記録表の読み方・予約の英会話」で紹介しています。

初診の日は？受付ではどう言う？

初めての病院では、受付（front desk）で名前と予約の時間を伝え、初めてであることを言います。すると問診票を渡されるので、待合室で書いて受付に返します。

言いたいこと・聞かれること	英語	ひとこと
予約して来ました	I have an appointment at 10:30. My name is Rie Tanaka.	時間と名前を言えば通じます
初めてです	This is my first visit.／I’m a new patient.	初めてと伝えると、問診票を渡されます
保険証と身分証を見せてください	Can I see your insurance card and photo ID?	保険証と、写真付きの身分証（パスポート・運転免許証など）を出します
問診票を書いてください	Please fill out these forms.	fill out＝（用紙に）記入する
ここはわかりません	I’m not sure about this part.	わからない所は空けておき、受付や看護師に聞いてかまいません
書き終わりました	I’m done. Here you go.	問診票と、保険証などを一緒に返します

受付では、copay（窓口で払う自己負担金）をその場で払うこともあります。予約の電話や確認のテキストで「Bring your copay, insurance card, and photo ID.」と言われていたら、忘れずに持って行きましょう。

問診票にはどんな欄がある？主な欄と書き方

問診票によく出てくる欄をまとめました。英語の見出しがわかれば、何を書けばよいかがわかります。

欄	英語	書き方のコツ
生年月日	Date of Birth（DOB）	アメリカは月/日/年（例：05/23/1990）。イギリスやオーストラリアなどは日/月/年のことが多いので、見本の書き方を確かめましょう
緊急連絡先	Emergency Contact	家族の名前・続柄（relationship）・電話番号
アレルギー	Allergies	食べ物・薬・そのほか（花粉など）。なければ None
今までにかかった病気（既往歴）	Medical History	病名と、かかった年。治療中かどうか
手術を受けたこと（手術歴）	Surgical History	手術をした体の部分と、年・月
今飲んでいる薬	Current Medications	薬の名前と量。ピルやサプリメントも書く
家族の病気	Family History	両親・きょうだいの病気（糖尿病・高血圧・がんなど）
妊娠中かどうか	Are you pregnant?	妊娠中・妊娠の可能性があるときは必ず書く
署名	Signature	パスポートと同じサインで

問診票には、病名や質問が並んでいて Yes・No にチェックを入れる形と、質問のあとの空欄に書き込む形があります。

アレルギーの欄はどう書く？

アレルギーは英語でallergy（単数形）allergies（複数形）と言います。読み方はアレルギーではなくアレジー、アレジーズとなります。

アレルギーをお持ちの方は、何に対してのアレルギーかを記入しなくてはいけません。

アレルギーの種類	英語	書き方の例
食べ物のアレルギー	Food allergies	egg（卵）、milk（牛乳）、wheat（小麦）、soy（大豆）、dairy products（乳製品）など。具体的に食品名で書く
薬のアレルギー	Drug allergies	penicillin（ペニシリン）、aspirin（アスピリン）など。薬を出すときに特に大事なので、くわしく聞かれます
花粉症	Pollen allergy／Hay fever	いわゆる花粉症。hay fever という言い方もあります
そのほか	Pet allergy／Dust allergy／Latex allergy	犬・猫など／ほこり／ゴム製品（ラテックス）

Drug allergy（薬物アレルギー）に関しては、特に薬を処方するときに重要ですので、詳しく聞かれます。アレルギー反応が起こる薬の英語名、成分の英語名などを可能な限り事前に調べておくことをお勧めします。

お子さんの食物アレルギーの伝え方や、学校への伝え方は「海外で子どもの食物アレルギーを伝える英語｜アレルゲン一覧・ラベル・学校への伝え方」で紹介しています。

既往歴（Medical History）には何を書く？よく出る病名

大きな病気の経験がある場合、その病名と罹患した年月を聞かれることが多いです。全ての病名を書き出すことは難しいですが、例として下記のようなものがあります。

日本語	英語	メモ
アナフィラキシー反応	Anaphylaxis	強いアレルギー反応。エピペンを持っているときは書く
ぜんそく	Asthma	子どもの書類でもよく聞かれます
糖尿病	Diabetes	type 1（1型）・type 2（2型）と分かれていることも。高血糖は Hyperglycemia
高血圧	High blood pressure	hypertension と書かれていることも
心疾患	Heart disorder／Heart disease	心臓発作は Heart attack、心不全は Heart failure
脳卒中	Stroke
てんかん・けいれん	Seizure／Epilepsy	けいれんは Convulsions
がん	Cancer	腫瘍は Tumor
肺の病気	Lung disease

またペースメーカー（Heart Pacemaker）を使っていらっしゃる方や、人工関節（Artificial joint）が体内にある方など、外からはわからないけれど体内で医療器具を使用している方は、忘れずに申告してください。

手術歴（Surgical History）には何を書く？

手術は、operation、surgery、surgical operationなどと言います。これも病気の内容と、手術が行われた年月が聞かれます。

術式などは国が違うと異なることもあります。ご自身でわかる範囲の情報、手術を行った体の部位と、年月を記入してください。

例：「Appendectomy（盲腸の手術）, 2015」「C-section（帝王切開）, 2020」のように、手術の名前と年を書きます。手術の名前がわからないときは、「surgery on my knee（ひざの手術）, 2018」のように、体の部分で書いても伝わります。

飲んでいる薬・合わなかった薬はどう書く？

記入時に服薬しているお薬などがあれば記入しましょう。できれば薬を持参し、ドクターに見てもらうのが１番確実です。またこの中には、婦人科系のピルなども含まれます。

お薬ではありませんが、常用的に摂取しているサプリメントなどがあれば、それも記入することをお勧めします。尿検査や血液検査に影響することがあるからです。

日本の薬は、商品名ではなく成分名（generic name）で書くと伝わりやすくなります。たとえば、日本の解熱鎮痛剤「カロナール」の成分はアセトアミノフェンで、英語では acetaminophen です。同じ成分を、イギリスやオーストラリアなどでは paracetamol と呼びます。

体質的に合わなかった薬は？

過去にお薬でアレルギー反応や発疹などがあった場合、それを記入します。お薬の名前がわからない場合、病名やどのようなお薬だったか（塗り薬、粉薬など）などできるだけの情報を書き出してみましょう。

問診票では、Drug allergies（薬のアレルギー）や Adverse reactions（副作用・合わなかった薬）という欄に書きます。例として、以下のようなお薬があります。

英語	日本語	どんな薬？
Aspirin	アスピリン	解熱鎮痛剤
Penicillin	ペニシリン	抗生物質
Codeine	コデイン	咳止め（鎮咳剤）
Anesthetic	麻酔薬	手術や歯の治療で使う

妊娠中・治療中のことはどう書く？

病気ではありませんが、現在妊娠中の方や、不妊治療中の場合も必ず記入してください。

妊娠中は pregnant、妊娠〇週は「〇 weeks pregnant」と書きます。今治療中の病気やけががあるときは、Current conditions（現在の病気・症状）などの欄に、病名と、いつから治療しているかを書きましょう。

当てはまらない・わからないときは？

書き方	意味	使うとき
None	なし	アレルギーや飲んでいる薬がないとき
No known allergies	知っている限りアレルギーはない	アレルギーの欄。No known medical conditions は「知っている限り持病はない」
N/A	該当なし（Not applicable）	自分には関係のない質問のとき
Unknown	不明	わからない・自信がないとき

もし自分に当てはまるものがない場合は、N/A(Not applicable、該当なし)としておけば大丈夫です。自分ではよくわからない、答えに自信がない場合は、Unknown（不明）と記入しましょう。

メディカルフォーム記入の仕方まとめ

初めての病院では、受付で “This is my first visit.” と伝えて、問診票を書きます。アレルギー・今までにかかった病気・飲んでいる薬（成分名）は、前もって英語でメモしておきましょう。当てはまらない欄は None や N/A でかまいません。

今まで使ったことも聞いたこともないような、難しい単語ばかりで迷ってしまうかもしれません。落ち着いて辞書やネットで調べれば、ほとんどの病名は調べられるはずです。焦らず、できるだけ正しい情報を記入するようにしましょう。

※この記事は、問診票で使う英語と一般的な書き方を紹介するものです。医療の助言ではありません。具合が悪いときは病院や看護師に相談し、命にかかわる緊急のときは911（アメリカの場合）に電話してください。

よくある質問

Q. 問診票は日本語で書いてもいいですか？

A. 基本は英語で書きます。病名や薬の名前がわからないときは、日本語のメモを見せながら受付や看護師に聞いてかまいません。病院によっては、無料で通訳（interpreter）をお願いできることもあります。

Q. 「紹介状」は英語で何と言いますか？

A. referral（referral letter）です。アメリカでは、専門医にかかるときに、かかりつけ医からの紹介（referral）が必要な保険のプランもあります。日本で治療中の病気がある人は、日本の主治医に英文の紹介状を書いてもらえるか相談してみましょう（費用がかかることもあります）。

Q. 子どもの学校や幼稚園の書類にも、同じような欄がありますか？

A. はい。入学のときの書類にも、アレルギー・持病・飲んでいる薬などの欄がよくあります。書き方は病院の問診票と同じです。予防接種の記録を出すように言われることも多いので、英文の記録を用意しておきましょう。インターの入学申込書の書き方は「申込書は英語で？application formの書き方｜インターナショナルスクールの記入例」で紹介しています。

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